Tratamiento del dolor tras la amputación

Cuando se trata del tratamiento del dolor en amputados, hay que tener en cuenta algunos matices. En este artículo analizaremos el dolor en el muñón, las sensaciones agudas y las molestias en la espalda, y le mostraremos los tratamientos perioperatorios para el control y la prevención del dolor agudo. Dado que el dolor crónico puede provocar depresión, ansiedad y adicción a los opiáceos si no se trata, las intervenciones tempranas como el bloqueo nervioso y la terapia multimodal son fundamentales para abordar el problema y aliviar el sufrimiento a largo plazo.

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Comprender las causas del dolor tras la amputación de una extremidad

La amputación de extremidades plantea uno de los problemas de dolor más graves de la experiencia humana. Es el resultado de la magnitud de la lesión tisular y de los diversos centros de generación de dolor. El dolor posamputación comprende el dolor nociceptivo de la lesión tisular y el dolor neuropático del traumatismo neural y la sensibilización central. Esto da lugar a una forma compleja y mixta de dolor y a diversos síndromes de dolor postoperatorio.

Este dolor no es sólo a corto plazo, ya que muchas personas lo experimentan durante años o décadas después de la cirugía. El tratamiento del dolor se complica por la polifarmacia y comorbilidades graves como la cardiopatía isquémica y el compromiso renal.

Otras causas de dolor tras una amputación

Los clínicos deben permanecer atentos a otras fuentes de incomodidad que puedan surgir de patologías coexistentes o de problemas relacionados con la prótesis. Entre ellas se incluyen:

• Dolor vascular derivado de afecciones como la claudicación inducida por el ejercicio o la enfermedad vascular.
• Dolor musculoesquelético resultante de otras lesiones traumáticas o patrones de marcha anormales, y dolor causado por procesos normales de envejecimiento o desgaste excesivo de las articulaciones y los tejidos blandos del muñón.
• El dolor relacionado con las prótesis, derivado de encajes mal ajustados, alineación incorrecta, problemas de distribución de la presión o complicaciones relacionadas con la piel, puede afectar significativamente a la comodidad y movilidad del paciente.

Descifrar la clasificación del dolor en miembros amputados

Al tratar a pacientes sometidos a una amputación, los profesionales sanitarios deben tener en cuenta una serie de experiencias dolorosas durante el periodo perioperatorio. Aunque a grandes rasgos se clasifica como dolor posamputación, podemos clasificarlo en cuatro tipos distintos en función de sus orígenes y características.

Dolor postoperatorio agudo:

Tras cualquier intervención quirúrgica, los pacientes suelen experimentar dolor postoperatorio agudo. Este dolor se origina en el lugar de la incisión quirúrgica debido al traumatismo, la inflamación y el daño tisular. Se caracteriza por sensaciones agudas y punzantes, a menudo exacerbadas por espasmos musculares debidos a la inmovilidad de la extremidad o a vendajes compresivos.

Sensaciones fantasma:

Las sensaciones fantasma se manifiestan como sensaciones no dolorosas procedentes de la extremidad amputada. Estas sensaciones, de las que informan el 75% de los pacientes poco después de la amputación, pueden incluir percepciones de movimiento, cambios de temperatura o cambios de posición en la extremidad amputada. Aunque suelen ser leves y transitorias, algunos pacientes experimentan sensaciones persistentes que pueden evolucionar a dolor intenso.

Dolor residual en las extremidades (RLP):

El dolor residual del miembro, también conocido como dolor del muñón, persiste en el segmento corporal afectado restante durante periodos prolongados, a veces años después de la intervención quirúrgica. Este dolor, que se describe en diversas modalidades, como el dolor tisular profundo, el dolor de incisión superficial y las sensaciones neuropáticas, puede afectar significativamente a la adaptación protésica y a la movilidad del paciente. Entre sus causas se encuentran la infección, el neuroma del muñón y la osificación heterotópica.

Dolor del miembro fantasma (PLP):

Descrito por primera vez en el siglo XV, el dolor del miembro fantasma se refiere a las sensaciones desagradables o dolorosas percibidas en la extremidad amputada. Este dolor fantasma, que afecta al 45-85% de las personas amputadas, presenta componentes neuropáticos y nociceptivos, y a menudo se describe como ardiente, punzante o sordo. Puede aparecer al principio de la amputación o más tarde, durar años y empeorar con el tiempo.

Opciones de tratamiento para el dolor post amputación

Para abordar el dolor de las extremidades amputadas, se han explorado diversas modalidades de tratamiento, desde intervenciones farmacológicas hasta terapias físicas y de estimulación. Hemos elaborado un resumen exhaustivo de las diversas opciones de tratamiento disponibles, clasificándolas en cuatro categorías principales:

Terapias de inyección:

El bloqueo nervioso, tanto preoperatorio como postoperatorio, es el tratamiento estándar actual para prevenir la sensibilización periférica y la posterior aparición del dolor del miembro fantasma. Los bloqueos nerviosos periféricos, incluidas las infusiones continuas por catéter y los bloqueos de un solo disparo, han demostrado su eficacia para reducir las necesidades postoperatorias de morfina y mitigar el dolor crónico.

La comprensión de los matices anatómicos del lugar de la amputación es crucial para el éxito de la colocación del bloqueo nervioso, con consideraciones tales como el lugar del torniquete de suma importancia en la planificación. Además, el bloqueo epidural puede considerarse para amputaciones de extremidades inferiores, especialmente en casos de amputaciones bilaterales, aunque el bloqueo de nervios periféricos ofrece ventajas en términos de movilización y estabilidad hemodinámica.

Gestión de la medicación:

Las intervenciones farmacológicas abarcan una serie de opciones, entre las que se incluyen:

• Opioides
• Antagonistas de los receptores de N-metil-D-aspartato (NMDA)
• Gabapentinoides
• Paracetamol
• AINE
• Relajantes musculares
• Antidepresivos

Los opiáceos siguen siendo la piedra angular del tratamiento del dolor postoperatorio, y la analgesia controlada por el paciente (ACP) suele iniciarse y pasar gradualmente al tratamiento oral. Los antagonistas de los receptores NMDA, como la ketamina, son prometedores para reducir las necesidades de opiáceos y atenuar la sensibilización central. Los gabapentinoides, como la gabapentina y la pregabalina, son beneficiosos para el tratamiento del dolor neuropático, aunque es esencial ajustar y titular la dosis. Los tratamientos adyuvantes como el paracetamol y los AINE pueden complementar los regímenes analgésicos, especialmente en la fase preoperatoria temprana, mientras que los relajantes musculares y los antidepresivos pueden considerarse para casos seleccionados.

Fisioterapia:

La fisioterapia y la terapia ocupacional desempeñan un papel fundamental en la rehabilitación de los pacientes amputados, centrándose en los ejercicios, el ajuste y uso adecuados de las prótesis y el uso de prendas de compresión. La masoterapia y la hipnosis también pueden ser beneficiosas para reducir el dolor en el muñón, aunque es necesario seguir investigando para confirmar su eficacia.

Terapias de estimulación:

Las terapias de estimulación, incluidos los bloqueos nerviosos, la neuromodulación y la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS), presentan vías prometedoras para el tratamiento del dolor de muñón. Los bloqueos nerviosos pueden ayudar a aliviar las señales de dolor, ayudar a diagnosticar neuromas y proporcionar un alivio específico, mientras que las técnicas de neuromodulación ofrecen enfoques no invasivos para el tratamiento del dolor. La TENS, en particular, puede ofrecer beneficios adicionales en la mitigación del dolor del muñón mediante la estimulación eléctrica. La estimulación de la médula espinal puede ser especialmente eficaz para modular las señales de dolor a nivel de la médula espinal, proporcionando un alivio a largo plazo para las afecciones de dolor crónico.

Preparación de la visita al médico

Antes de acudir a su profesional sanitario para comentarle los dolores o sensaciones relacionados con la prótesis, siga estos pasos preparatorios:

Síntomas del documento:

• Regístrese cuando sienta dolor, sobre todo cuando lleve puesta la prótesis.
• Anota las actividades que desencadenan el dolor, su duración y los remedios intentados.
• Utilice un registro escrito (en papel o digital) y llévelo a la cita.

Recopilar información médica:

• Enumere su historial médico, enfermedades diagnosticadas, medicamentos, vitaminas y suplementos.
• Mantenga esta lista actualizada y llévela a todas las citas sanitarias.

Trae a una persona de apoyo:

• Considere la posibilidad de que le acompañe un familiar o un amigo.
• Pueden ayudarle a comprender perfectamente las instrucciones y consejos del proveedor.

Prepare preguntas para su proveedor de atención sanitaria:

• Opciones de tratamiento alternativas.
• Cómo actúan los medicamentos prescritos y sus posibles efectos secundarios.
• Riesgo de adicción o dependencia.
• Posible necesidad de derivación a un especialista.
• Cobertura del seguro para los tratamientos recomendados.

Consejos para el tratamiento del dolor en amputados

He aquí algunos consejos prácticos adicionales para ayudar a controlar el dolor en el muñón y mantener la movilidad:

• Pronto: Empiece cuanto antes los ejercicios recomendados por su cirujano. Actividades como estar de pie, caminar y estirar los músculos no solo favorecen la salud general, sino que también ayudan a interrumpir las señales de dolor.
• Desensibilice su muñón: Colabore estrechamente con su fisioterapeuta o terapeuta ocupacional para desensibilizar su muñón mediante técnicas como masajes y envolturas. Estas prácticas pueden ayudar a reducir la sensibilidad y las molestias.
• Optimice el ajuste protésico: Consulte a su técnico ortopédico para garantizar una alineación protésica adecuada y una selección de componentes adaptada a sus necesidades individuales. Una prótesis mal ajustada puede agravar el dolor y las molestias.
• Practica técnicas de relajación: Incorpore prácticas de relajación a su rutina diaria para controlar el estrés y la tensión, que pueden exacerbar el dolor. Técnicas como la respiración profunda, la meditación o la relajación muscular progresiva pueden ayudar a reducir las molestias y mejorar el bienestar general.
• Mantener una dieta sana y una buena hidratación: Siga una dieta equilibrada y beba mucha agua para mantener la salud general y controlar el peso. Esto puede ayudar a optimizar el ajuste de la prótesis y a mantener la piel sana, lo que reduce el riesgo de rotura cutánea.
• Cuide su muñón: Siga las instrucciones de su equipo sanitario para el cuidado de su muñón, incluidas las prácticas adecuadas de higiene, cuidado de la piel y cuidado de las heridas. Tomar medidas proactivas para mantener la salud del muñón puede ayudar a minimizar las molestias y favorecer la curación.

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